Author: direttore ipab
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Alla 
Casa di Assistenza per Anziani “A. Toblini” 
Piazza Bocchera 03
37018 MALCESINE

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________

c h i e d e

di essere ammesso/a al concorso pubblico per soli esami per la copertura di n.03 posti di operatore socio sanitario a tempo indeterminato e orario di n.36 ore settimanali area degli operatori esperti del C.C.N.L. personale del Comparto Funzioni Locali, indetto da codesto Ente. 

A tal fine consapevole delle gravi responsabilità penali, come previsto dall’art.76 del D.P.R. n.445.2000, a carico di chi rende dichiarazioni alla Pubblica Amministrazione false o non più rispondenti al vero, sotto la propria responsabilità:

D I C H I A R A 

di essere nato/a a ______________________   il _________________   e risiedere nel Comune di _____________ (Prov. _____) Cap _________
in via _______________________________   n. __   
telefono _____________________________ 
cellulare _____________________________
e-mail_______________________________ 
pec _________________________________
con recapito a (da compilarsi solo in caso di recapito diverso dalla residenza)
____________________________________________________________________

Codice Fiscale _____________________________

Cittadinanza
•	di essere cittadino/a italiano/a
•	di essere cittadino/a di altro stato membro dell’Unione Europea
se cittadino di altro Stato della UE si dichiara, inoltre:
a. di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza;
b. di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
•	per i cittadini non appartenenti all’Unione Europea, di trovarsi nelle condizioni dell’art.38 del D.Lgs. n..165.2001 nel testo vigente: 
specificare _____________________________;

Diritti politici
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _____________________________;
•	di non essere iscritto/a o di essere stato cancellato/a per la seguente ragione: __________________________________________________________;
per il/la cittadino/a dell’UE non italiani: 
indicare il Comune dello Stato di appartenenza in cui esercitano il diritto di voto ________________________________;

Diritti civili
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
•	di aver riportato le seguenti condanne in corso ______________________________________________________________________________________________________________________________;

•	di avere i seguenti procedimenti penali in corso ____________________________________________________________________________________________________________________;

Destituzioni/Dispense/Decadenze:
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
•	di essere stato destituito, dispensato o decaduto per la seguente ragione ___________________________________________________;

Idoneità fisica:
•	di essere incondizionatamente idoneo dal punto di vista psico-fisico all’espletamento delle mansioni del posto da ricoprire, fatto salvo l’accertamento del Medico competente ai sensi del D.Lgs. n.81.2008 e successive modifiche;

Titolo di studio:
•	di essere in possesso dell’attestato di qualifica di Operatore Socio Sanitario previsto dal bando di concorso conseguito presso ______________________________________________in data _____________;
•	di essere in possesso di altro titolo equipollente (specificare quale): __________________________________________________________; 
•	conseguito presso ___________________________________________________ 
   in data ___________________;
       
Obblighi militari:
•	di aver assolto gli obblighi militari;
•	di non aver assolto gli obblighi militari per la seguente ragione __________________________________________________________;

Inoltre:
•	di avere il seguente titolo di preferenza o precedenza (ad esclusione di quello dell’età), ai sensi dell’art.05 del D.P.R. n.487.1994 (se ricorre il caso) __________________________________________________________;

•	di essere portatore di handicap ai sensi della Legge n.104.9292 e di avere necessità, per sostenere gli esami, dei seguenti ausili e tempi aggiuntivi ai sensi dell’art.20 della Legge richiamata (se ricorre il caso) _________________________________________________________________________________________________________________;
Riserva per i volontari delle FF.AA.
•	di appartenere ai sensi degli artt. 678 comma 09 e 1014 commi 01 e 03 del D.Lgs. n.66.2010 ad una delle categorie previste per la riserva del posto (specificare) ___________________________________________.

Di accettare, senza riserve, le norme e condizioni sia del concorso che dei regolamenti di codesto Ente;

Elenco dei documenti allegati:
01. fotocopia documento d’identità;
02. attestato di qualifica di Operatore Socio Sanitario od equipollente 
03. ricevuta versamento tassa concorso.

Il/La sottoscritto/a dichiara:
01. che la documentazione allegata alla presente domanda in fotocopia semplice è conforme all’originale ai sensi dell’art. 19-19bis del D.P.R. n.445.2000 ed a tal fine si allega fotocopia di un documento di identità;
02. di aver preso visione delle informazioni comunicate dalla della Casa di Assistenza per Anziani “A. Toblini” di Malcesine ai sensi della G.D.P.R. 2016.679.UE;
03. di aver liberamente preso atto che i dati personali sono raccolti e trattati al fine dell’espletamento della selezione ed all’utilizzo della graduatoria degli idonei;
04. di autorizzare la Casa di Assistenza per Anziani “A. Toblini” di Malcesine a trattare i dati personali, anche quelli sensibili indicati nella presente domanda.

_________________________________                    
firma 

_________________________________
data

AVVERTENZE:
La domanda deve essere compilata in ogni sua parte, in forma chiara e leggibile, segnando e completando le voci che interessano;
La Legge commina gravi sanzioni a chi dichiara il falso alla Pubblica Amministrazione con lo scopo di ottenere indebiti benefici;
La dichiarazione falsa o non più corrispondente al vero può essere causa di decadenza dalla eventuale nomina conseguita al termine del concorso.